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            男性性功能障碍.


            男性性功能障碍
            南京医科大学第一附属医院 泌尿外科

            定义: 正常男性的性功能包括性欲、阴茎 勃起、附属性腺分泌、性交、射精或曰 性高潮和勃起消退等一系列环节。如果 其中某一环节或多个环节发生异常,则 会导致性功能或性感受的不全或缺失, 这种状况称为男性性功能障碍。

            男性性功能障碍的发病原因极为复杂, 不仅有生物医学方面的原因,而且与心理、 社会因素关系密切。随着现代科技进步和社 会政治、经济状况的急剧变化,人们的生活 节奏普遍加快,社会紧张因素和心理负担加 重,包括性功能障碍在内的心身疾病的比重 也不断上升,引起了人们的极大关注。近20 年多来,众多学者在生物——心理——社会 医学模式的基础上开展了性功能障碍的基础 和临床研究,取得了重大进展,对解除患者 的性忧虑和性疾患,改善人们的生活质量, 维持社会稳定,推动社会的进步,具有十分 积极的意义。

            第一章

            男性生殖系统解剖生理概述

            正常成年男子的性器官由外生殖器和内生殖器组成。外 生殖器包括阴茎和阴囊,内生殖器包括睾丸、附睾、精囊、 前列腺、尿道球腺和尿道旁腺。 第一节 男性外生殖器官 一、阴茎的解剖生理 阴茎是男性的性交器官,具有排尿和射精的功能。有勃起 和松弛两种状态。 阴茎由三条平行的长柱状海绵体外包筋膜和皮肤构成。腹 侧中间的一条称为尿道海绵体,尿道从中通过。背侧并列的 两条为阴茎海绵体。尿道海绵体前端膨大形成阴茎头,其前 端有尿道外口,后端膨大形成尿道球。两侧阴茎海面体前端 并列嵌入阴茎头后方的凹窝内,后端的阴茎脚分开,附着于 耻骨弓上 。

            海绵体为结缔组织和平滑肌形成的海绵状 结构,其内部有许多小梁和互相交通的窦状隙。 窦状隙与血管相通。当外界或自身体内出现性 刺激产生性兴奋时,阴茎小动脉扩张,海绵体 内窦头隙充血,使阴茎变粗变硬,发生勃起。 阴茎的长度在不同的种族和不同的个体之 间有较大的差异。身高与阴茎的长度无关。据 国内有关资料报道,阴茎在松弛状态时长度约 6.55±1.023厘米,最大值为10.6厘米,最小值 3.7厘米。勃起时约13-19厘米。松弛状态时较 小的阴茎勃起比率大,而较大的阴茎勃起比率 较小。因此,阴茎在松弛时似乎差别较大,而 勃起后的差别并不大。

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            阴茎的长度在不同的种族和不同的个体 之间有较大的差异。身高与阴茎的长度 无关。据国内有关资料报道,阴茎在松 弛状态时长度约6.55±1.023厘米,最大 值为10.6厘米,最小值3.7厘米。勃起时 约13-19厘米。松弛状态时较小的阴茎勃 起比率大,而较大的阴茎勃起比率较小。 因此,阴茎在松弛时似乎差别较大,而 勃起后的差别并不大。

            二、阴茎的血液供应及静脉回流 阴茎的血液供应十分丰富,动脉血管分深 浅两组,深组由阴部内动脉分支,一支进入阴 茎脚,名为阴茎深动脉,供应阴茎海绵体,是 阴茎供血的主要血管。另外还有分支经两侧进 入尿道海绵体,名为尿道动脉,供应尿道海绵 体。浅组为阴部动脉分出的阴茎背动脉,行走 于勃克氏筋膜下,其分支贯穿白膜进入海绵体, 与穿行于海绵体内的阴茎深动脉的分支共同分 布于小梁内,称为螺旋动脉,阴茎松弛时呈迂 曲状,勃起时伸长。 阴茎静脉也分深浅两组。深组来自勃起组 织,流入阴茎背深静脉,汇入前列腺静脉丛, 再经膀胱下静脉回流进入骼内静脉。浅组从阴 茎皮肤流入背浅静脉,最后回流入大隐静脉。

            三、阴茎的神经分布 四、阴茎的生理功能 阴茎是具有勃起功能的重要器官,因具有 排尿功能,也是男子泌尿系器官的一部分。 阴茎的勃起能力受副交感神经控制,副交感神 经的作用使阴茎动脉血管扩张,阴茎静脉和静 脉分流支的管腔部分闭合,由于静脉回流受阻, 引起阴茎海绵体和尿道海绵体的充血膨胀,导 致阴茎勃起。勃起的阴茎由于海绵体外坚韧的 白膜的限制和周围肌肉的收缩,进一步压迫阴 茎静脉,阻碍血液回流,勃起得以维持。

            第二节 男性内生殖器官 一、睾丸与附睾的解剖生理 睾丸和附睾皆位于阴囊内,左右各一。睾 丸是产生精子和分泌雄激素的器官,呈稍扁的 卵圆形。成人睾丸长4-4.5厘米,宽2.5-3.5厘米, 厚2-3厘米,重约30克,体积范围国内资料报道 为15-25#,国外为20-30#。在正常情况下,睾 丸体积的大小与睾丸产生精子的数量有关,与 性交的频率也有一定的关系。睾丸最重要的组 织结构是曲细精管壁上含有的可产生精子的生 殖细胞和分泌雄性激素的间质细胞。 二、输精管的解剖生理 三、前列腺的解剖生理 四、尿道球腺的解剖生理

            第三节

            男性性敏感区 所谓性敏感区是指人类身体除生殖器这个直接参 与性交功能的器官外,所有能通过接触产生性反应的 非生殖部位的区域。身体的每一部位都能成为敏感区, 全身皮肤就是一个完整器官,反应灵敏,每块皮肤都 能成为敏感区。但为避免异议,仅介绍公认性的敏感 区。男性和女性的性敏感区域有所不同。 男性的性敏感区包括:1、阴茎系带,它位于阴茎 头的正下方。2、冠状沟,即阴茎头后方稍细的阴茎颈 部。3、阴茎体部的皮肤,特别是沿尿道走行的皮肤。 4、其它如肛门与阴囊之间的会阴区域皮肤,阴囊、大 腿内侧及臀部的皮肤等。5、唇、口、舌是常见的性敏 感区。6、头发和腿毛。

            第二章

            性激素 激素是一种有特殊效能的具有化学信使作用的生物活 性物质,调节人体内的各种基本生理功能。特定的激素只 能作用于特定细胞和特定器官,其中调节性发育和性行为 的激素称为性激素,包括雄激素、雌激素和孕激素。 一、性激素的作用 1、性分化 虽然胎儿的遗传性别是由染色体决定的,但性激素在 性器官的分化中起着主要作用。在胎儿初期性器官的发育 主要是睾丸酮的作用。胎儿体睾丸酮分泌的高峰在10-12周, 此时也正是内外生殖器分化的关键时期。XY型胎儿的睾丸 这时分泌大量的睾丸酮,促使性器官向男性方向发展。如 果胎儿体内睾丸酮水平很低,则无论是XX型还是XY型, 性器官均向女性方向发展。雌激素一般不影响性器官的分 化发育,当性器官分化完毕后,雌、雄激素将分别促进女 性及男性性器官的发育。

            2、性发育 青春期后,人类两性在形体上的差别很明 显,这些差别主要体现在副性器官和第二性征 上,第二性征差别的形成, 主要是雌、雄激素 的作用不同。例如,雄激素能促使蛋白质合成 进而促使肌肉发育,而雌激素则能使皮下脂肪 沉积,因而男性肌肉健壮,女性体形丰满。雌 激素能促使乳腺管增生并使乳头着色,孕激素 促使乳腺腺泡增生,因而女性乳房发达,男性 乳房不发达。由于雄激素和雌激素对体表不同 部位体毛的生长各具有特定的刺激作用,所以 男性长胡须并出现胸毛。雄激素和雌激素男女 体内都存在,只不过比例不同。正是由于两类 性激素的抑制及协同作用,才出现了性的特有 形态。

            3、性行为 在生物进化过程中,种系发展得越高级, 性激素对性行为的控制作用就越下降。但如果 性激素水平低下,性行为的能力也会降低。血 清睾丸酮显著缺乏的男性,常出现性欲减退或 勃起功能障碍,如果睾丸酮水平恢复正常,则 相应症状消失。但是,如果大量应用外源性激 素,性行为的能力又反而被抑制。 二、性激素的调节 性激素的体内调节系统是下丘脑——垂 体——性腺轴的多级反馈调节

            中枢神经(大脑皮层,神经介质) ↓ 下丘脑(促性腺激素释放激素)←——————| ↓ 垂体(黄体生成素、促卵泡激素) — ———→ | ↓ ← ————— | 睾丸 ↓ 支持细胞 间质细胞 (抑制素) (睾酮) ———————| ↓ ↓

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            生殖细胞

            生殖器及附属腺体,第二性征,性欲

            第三章

            性反应周期

            人类在性交过程中的生理和心理反应, 从性欲开始被唤起到性交结束的重新平复, 遵循着一个不同阶段性的周期性规律,这就 是性反应周期。性反应周期分为性兴奋期、 性持续期、性高潮期和性消退期四个阶段。

            第一阶段 性兴奋期:是指性欲被唤起,身体开始呈 现性紧张状态的阶段。不同个体唤起兴奋所花费的时间长 短不一,从数分钟至数小时,即使同一个体,性兴奋期的 长短也不尽一致。 兴奋的产生受到诸多生理、心理、环境因素的影响。 男女性之间,性兴奋期最明显的差异体现在时间上。当机 体接受了肉体和精神性的性刺激后,多数男性的性反应很 快被唤起并很快进入持续期,而多数女性的性兴奋所需时 间较长,性反应的唤起较缓慢。这样,当男性进入性高潮 期时,女性的性反应还并不很强烈。 这种性反应的差异并非是生理因素,而是以传统观念 为核心的心理社会因素的作用。如果在性生活中夫妻双方 能较好的协调,心理交流和谐,性技巧应用得当,可使女 性摆脱心理上的性压抑,较快的唤起性兴奋。

            在性兴奋期,机体可发生各种生理与 心理反应。生理反应主要表现为性器官和 副性器官的变化,心理反应主要是性紧张 感和皮肤欣快感。 阴茎勃起是男性性兴奋的主要标志,这是 阴茎海绵体内血管充血性变化的必然结果。 血管的充血作用还使得阴囊的外形也开始 变化,皱缩的阴囊皮肤变得平滑,阴囊内 被膜的增厚使阴囊呈扁平状。提睾肌收缩 使精索缩短,睾丸向上提升。部分男性发 生乳头勃起。同时伴有心率加快、呼吸急 促、血压增高及全身肌肉紧张等外周表现。

            在性兴奋期,机体可发生各种生理与心理反应。 生理反应主要表现为性器官和副性器官的变化,心 理反应主要是性紧张感和皮肤欣快感。 阴茎勃起是男性性兴奋的主要标志,这是阴茎 海绵体内血管充血性变化的必然结果。血管的充血 作用还使得阴囊的外形也开始变化,皱缩的阴囊皮 肤变得平滑,阴囊内被膜的增厚使阴囊呈扁平状。 提睾肌收缩使精索缩短,睾丸向上提升。部分男性 发生乳头勃起。同时伴有心率加快、呼吸急促、血 压增高及全身肌肉紧张等外周表现。 但兴奋期的身体变化并非持续不变也不总是愈 加增强的,其性紧张度可能受到各种因素的干扰: 如意外刺激、精神涣散、体质虚弱、体位变化以及 性刺激节奏和方式的改变等均可暂时性的破坏性兴 奋。某些强烈的外来刺激甚至可能造成严重的性功 能障碍。

            第二阶段 性持续期:表示发展中的性紧张状态持 续稳定于较高的水平,如果有效刺激依然存在,将 会进一步得到强化。此时性器官的充血更加显著, 欣快感也更为强烈。男女双方为进一步充实性爱交 流,开始选用不同形式的性器官摩擦。 此阶段女性性器官变化最显著是阴道外三分之 一因血管充血和粘膜下形环肌的收缩造成这一区段 的阴道缩窄,形成所谓“高潮平台”,可使阴道口 直接缩小百分之五十,从而对插入阴道的阴茎产生 明显的握紧作用。又由于在性高潮平台区集中了丰 富的感觉神经末梢,因此阴茎的大小与长短一般说 来似无多大相关意义,一些相关的男士大可不必为 此顾虑。在性持续期,含有丰富感觉神经末梢的乳 房、乳头和阴蒂的刺激将进一步增强女性的性紧张 感和欣快感,促进其性高潮的来临。许多女性在此 阶段出现性红晕(类似与麻疹的粉红色小疹)。

            男性此阶段阴茎海绵体充血更加显著,阴茎 和阴茎头周径进一步增大,阴茎头颜色加深呈 紫色。睾丸也进一步增大并充分提升和前旋。 同时尿道口流出尿道球腺分泌的少量粘液。外 周性反应表现为肌肉强直(骨骼肌肉为主), 血压升高、心率加快、呼吸加速等仍存在。部 分男性也可出现性红晕。 在性持续期,环境和情绪因素的影响和干 扰仍可使性紧张度下降,如因此而未达到性高 潮,常会使人感到很不舒服,如系单方面的原 因,则会招致对方的不满和埋怨。这种反应男 性更为明显。

            在此阶段,实际的性交过程已经开始,双 方通过前后运动骨盆增加性器官的刺激。在双 方的心身状态均非常和谐的情况下,性器官的 相互磨擦在骨盆的运动下逐渐加快,由开始时 的意识控制发展为难以保持意识控制的“自 动”,尤其当男性临近高潮时更为突出。性器 官的强烈磨擦和性紧张状态的不断增强为性高 潮的到来积蓄了足够的心理和生理力量。
            第三阶段 性高潮期:这是性反应周期红最短 的一个阶段,往往只持续数秒钟。随着性高潮 的到来,此前已达高峰的强烈的性紧张状态, 随着一系列性器官参与的不随意的节律性肌肉 痉挛而得到释放。而这种痉挛的释放则给身心 带来一种波浪式的欣快感。

            女性性高潮的主要特征是高潮平台 区一系列节律性肌肉收缩。收缩始于高 潮平台,向子宫和肛门括约肌扩展,收 缩的频率与强度与性高潮的强度成正比, 中等度的性高潮可有3-5次的节律性收缩, 强烈的可达8-12次。与此同时,受意识 控制的骨骼肌丧失控制,发生不随意的 收缩和痉挛。呼吸急促可达40-50次/分, 心率加快可达110-180次/分,血压升高可 达150-200/90-150mmHg。部分女性还可 发生瞬间眩晕,从而出现非常短暂的意 识丧失。

            男性性高潮的主要特征是射精,当性高潮即 将来临时,副性器官开始一系列收缩,将精液 汇聚于前列腺部尿道,此时膀胱颈部的尿道内 括约肌已紧闭,积聚的精液引起反射性的神经 冲动,通过脊髓神经中枢反射性的引起前列腺、 会阴部肌肉和阴茎海绵体肌共同产生节律性强 烈收缩,迫使精液从尿道口喷射而出,可射出 半米或更远的距离。射精前,可体验到一种强 大的压力使射精变得迫不及待和难以控制。如 果精液不是喷射而是自尿道口流出,则称为泄 精,此时生理和心理上都会产生极不舒适的感 觉。男性在射精时阴茎海绵体肌等收缩的节律 和频度与女性高潮平台的节律性收缩相似。外 周性反应如呼吸、血压、脉搏的变化也与女性 相似。少部分男性可有不同程度的意识模糊。

            性高潮的心理体验是极为复杂的。 国外对这方面的研究颇多,但争论也很 大,受试对象的体验可谓是林林总总, 五花八门。从生理学效应的角度出发, 性高潮是一种由性刺激产生的全身紧张 状态的释放反应;就生理效应的角度而 言,性高潮是一种充满欣快感而突然跃 到顶峰且又迅速宣泄的主观体验。男女 性在性高潮时的心理体验是基本一致的。

            第四阶段 性消退期:是指在性高潮以后全身 紧张状态逐步松弛和消散的过程。在性兴奋期、 持续期和性高潮期所产生的性器官改变、外周 性反应和心理效应都将逐渐消失,从而使身心 状态回复到性兴奋前的水平。 女性此阶段阴道前段高潮平台消失,阴道、 子宫、阴蒂和阴唇的改变逐渐回复,乳晕充血、 乳头勃起及乳房增大消退,心率、呼吸、血压 恢复正常,肌肉紧张状态和性红晕均消失。由 于全身紧张状态缓解,往往感受到一种宁静的 愉快和醉酒的感觉。女性往往此时并不感到疲 倦,并且渴望进一步的拥抱和抚摸。

            男性在性消退期,性紧张度急促下降,阴 茎勃起随着阴茎海绵体充血肿胀的消退而迅速 消失,睾丸体积缩小并降入阴囊。外周性反应 如呼吸、血压、脉搏、性红晕等均很快消退, 肌肉紧张缓解。由于长时间的性兴奋状态得以 解除,男性出现一种舒适和康宁的感受,表现 为阴茎疲软,性欲平静,疲乏无力,昏昏欲睡。 女性性兴奋的缓慢消退与男性性兴奋急速下降 的不同步,往往会影响性伴侣间的情感和谐。 因此,男女双方应注意协调好此时的“步调”, 尤其是男性,此时应给予对方更多的温存和爱 抚。

            男性性消退的显著特点是在性高潮 后存在着一个“不应期”,此时对性刺 激不能再唤起性兴奋,也不会再次射精。 “不应期”的长短因人而异且与年龄有 较大关系,青年期可短至数分钟,而在 老年期可达数小时。相对而言,女性却 无此现象,也就是说具有多次性高潮的 能力,如果在性消退期继续受到有效的 性刺激,可再次出现性兴奋和性高潮, 部分女性还具备出现多次性高潮的潜在 能力。但过强的性刺激于身体是不利的。

            第四章 男性性功能障碍 第一节 性行为的全过程 性行为的全过程可以分为五个层次,用其英文 字母来表示即为DAVOS,具体如下: Desire 性欲——————→性欲障碍 Arouse 性唤起(心理)—→兴奋障碍 Vasocongestion 血管充血(生理) Orgasm 性高潮—————→高潮障碍 Satisfaction 性满足

            性行为的全过程构成了正常的性功能,如 其中某一环节或多个环节发生异常,都可能使 性功能发生障碍。 第二节 男性性功能障碍的种类 一、性欲期的性功能障碍 1、性欲低下: 性欲是指异性之间相互接触的欲 望和在一定的刺激下进行性交的欲望。如果无 主动的性要求,在任何刺激的情况下均对性交 无兴趣即可称为性欲低下。但应注意区别因年 龄增长和个体差异的表现的性欲变化。 2、性欲亢进: 3、性冷淡:

            二、性兴奋期的性功能障碍 1、勃起功能障碍(ED): 指不能达到和维持足以进行满意 性交的勃起。 2、阴茎异常勃起: 是指在没有性刺激和性兴奋的情况下出现 的长时间阴茎痛性勃起。 三、性高潮期的性功能障碍 1、早泄: 指在性活动中持续地或经常地缺乏对射精和性高潮 的合理的随意控制能力。 2、不射精: 指性交时阴茎能够勃起进入阴道,但在阴道内达 不到性高潮而不能射精。 3、逆行射精: 指性交过程正常,能达到性高潮并有射精动作 和感觉,但精液逆行排入膀胱,尿道无精液排出。主要是由 于膀胱颈不能关闭或膜部尿道阻力过大所致。 据国外资料统计,在普通人群中患性欲低下者占20%; 青年男子中患早泄者近30%;约10%的成年男子患有勃起功

            能障碍。

            第三节 勃起功能障碍 一、概述 勃起功能障碍以往称为阳痿,其定义各家 观点不尽相同。根据国际阳痿学会的定义,阳 痿是指阴茎不能有效地勃起致性交不满足。吴 阶平教授认为:阳痿是勃起障碍的代名词,指 阴茎不能进入阴道进行性交,能够进入阴道进 行性交的即不称为阳痿。目前国际上比较公认 的定义为:勃起功能障碍是指不能达到和维持 足以进行满意性交的勃起。

            勃起功能障碍的发病率随着年龄增长而增 高。55岁以下约为7%,60岁以上可达18.6-75%, 根据美国马萨诸塞州男性老龄化研究的资料: 1290名40~70岁的男性问卷调查显示ED的患病 率为52±1.3%,轻、中、重度分别为17.2%、 25.2%、9.6%。结合同期人群资料推断约有 1800万美国男性患有ED,如依此推断中40~70 岁的男性中ED患者的数量应为该数据的5倍左 右。据调查,实际上有约近一半的成年男性经 历过偶尔短暂的ED。从进入青春期的十几岁的 青少年,到性功能高峰期的成年,以及已丧失 生育能力的七八十岁的老翁,几乎任何年龄的 男性均有可能发生,而且ED的发生似乎也不受 种族和社会经济因素的影响。

            ED的临床表现可以说是千姿百态:有些男性在调情期即 不能达到勃起;另一些虽很容易达到勃起,但每每在性反应 周期的特殊时刻便失去勃起,如在要插入前、正要插入时或 在性交期间;一些男性在性交时产生 ED,而在手淫时却可持 续勃起;一些男性在调情期间并且是在知道不可能进行性交 的情况下能够兴奋并勃起,但在当他们一旦进入情境,性交 不但可能而且是迫切的时候,反而失去勃起;有些男性在穿 着衣服时可以勃起,一旦暴露阴茎则立刻萎软;有些男性只 有当配偶在性生活中采取主动时才能勃起,而另一些人在配 偶试图采取主动时则产生 ED;一些男性与妻子在一起时出现 ED,而在与其他女性在一起时却不出现勃起困难;有些男性 与他所崇拜或欣赏的女性在一起时出现 ED,而同他们认为厌 恶或呆板的妻子在一起时又有良好的性功能;有些男性只能 达到部分勃起而不能达到完全勃起,而有些男性,则在任何 情况下与任何异性,哪怕是部分勃起也难以达到。

            二、勃起功能障碍的分类 1、按病因学分类:可分为心理性勃起功能障 碍和器质性勃起功能障碍。凡是由于精神心理 因素导致的勃起功能障碍称为心理性勃起功能 障碍;而由于全身代谢或局部病变引起的则称 为病理性勃起功能障碍。心理性ED往往只表现 为性生活时阴茎不能勃起;器质性ED则表现为 阴茎在任何情况下均不能勃起。以往普遍认为 85%-90%的是心理性的,随着科学技术的发展 和诊断水平的提高,近年来的报告表明,器质 性ED已占到总数的50%以上。器质性因素在 ED病因中的重要性越来越为人们所重视。

            2 、按发生时间分类:凡性生活中从未获 得满意勃起和正常性交者称为原发性ED; 凡曾有过正常勃起和性生活,而后来发 生勃起障碍者称为继发性 ED;在某些情 况下不能勃起而另外的环境下又可正常 勃起者称为境遇性ED。原发性ED临床不 多见,预后一般不好。继发性ED临床上 较常见,如治疗得当,预后较好。 3、按ED的表现程度分类:在有性欲的 状态下,阴茎不能勃起者为完全性ED; 阴茎虽能勃起,但不能维持足够硬度以 完成性交为不完全性ED。

            勃起功能障碍的病因 (一)心理性因素 影响勃起的心理性因素由于每个人所处环境、 经历、心理状态和性格特点不同,对同样的精 神与社会因素的心理反应也有所不同,因此造 成勃起功能障碍的心理挫折也不尽相同,常见 的有以下几种类型: 1、对性的不良感受 (1)对成功的畏惧 例如儿童性问题上的精神 创伤;首次性经历失败的创伤;家庭对性问题 的消极态度等。

            (2)对失败的畏惧 例如总担心自己不能作出正 常的性反应;把偶然的失败归罪于自己的性无 能;或是一些性要求较强的女性对男子所造成 的心理压力等。 2、对自身的不良感受 主要反映在情绪方面, 如缺乏自尊和自信心;充满自卑感和内疚感。 3、对性伴侣的不良感受 对女方不信任或怀有 仇视心理;女方缺乏魅力,心理上有厌恶感。 4、其它不良感受 如性无知,医源性影响, 性生活环境不佳及鳏夫综合症等。

            (二)器质性因素 勃起功能障碍的器质性因素很多,包括了解剖、血 管、神经、内分泌及全身性疾病等诸方面的异常: 1、解剖学方面的异常 如小阴茎,尿道下裂或上裂,陷睾症和无睾症、 阴茎海绵体硬结病、阴茎海绵体纤维化,前列腺炎, 精囊炎等。 2、血管性异常 (1)动脉供血不足 主要由动脉粥样硬化引起,其次 是动脉发育不全,动脉炎。 (2)静脉引流异常 如先天性或后天性的阴茎背深静 脉引流异常所致的静脉痿是引起静脉性ED的常见病 因。 (3)动静脉痿 多见于阴部内血管的动静脉痿。

            3、神经系统疾病 (1)脊髓损伤 此类病人性功能变化较大,与伤 后的时间、损伤平面和严重程度有关。 (2)脊髓疾病 如背髓灰质炎等。 (3)外周神经病变。 (4)脑外伤后ED 如颞叶受损等。 4、内分泌异常 (1)原发性性腺机能低下。 (2)继发性性腺机能低下。 (3)高泌乳素血症。 (4)甲状腺机能亢进。 (5)糖尿病。

            5、全身性疾病 慢性疾病,体质极度虚弱,营养不良, 维生素缺乏等。 6、药物影响 如服用中枢神经系统抑制剂或镇静剂, 作用于植物神经系统的药物(尤其是降 压药),作用于内分泌功能的药物等。

            四、ED的诊断 1、询问病史 可采取交谈和填写表格的形式。在采集患 者病史的同时也应了解其配偶的性欲与性功能状态, 以判断是否对患者有影响。主要了解内容应包括阳 痿发生的起因、严重程度、病程及精神心理因素的 影响、体位移动是否引起阴茎硬度改变、非性交时 有否正常勃起、性欲、射精有无改变、既往疾病与 服药史、吸烟及酗酒史等。根据其病史常可获得鉴 别心理性与器质阳痿的初步印象。为便于门诊患者 陈述起勃起功能障碍的有否及其严重程度,沟通患 者与医师间的联系,提高门诊工作效率,可采用勃 起功能障碍国际指数(IIEF)问卷调查表 2、体检与实验室检查 每个患者均应全面体验以除外 肝、肾、心血管疾患。检查重点应注意性腺及第二 性征发育状况;了解周围血管搏动状态及会阴肌肉 反射和感觉等血管神经功能。

            实验室检查包括血尿常规、肝肾功能、血糖等,必 要时行糖耐量试验除外隐性糖尿病。内分泌检查需 测定睾酮及泌乳素,必要时测LH和FSH。 3、精神心理测试 夜间阴茎勃起试验(NPT): (1)邮票试验和断裂式监测带。较简便,可监测夜 间睡眠状态下阴茎勃起的程度。正常成年男性夜间 睡眠状态下可有3-6次勃起,每次持续25-35分钟。 (2)硬度监测仪(NPT仪)。可同时监测阴茎勃 起的硬度、勃起的程度、持续时间及勃起次数。正 常成年男性,每夜勃起次数3-6次,维持15分钟以 上,阴茎根部胀大3厘米以上,阴茎头部胀大2厘米 以上,硬度>70%为正常。低于以上指标,硬度 <40%应考虑器质性勃起功能障碍。

            4、阴茎血流检查 ( 1 )罂粟碱 +酚妥拉明或前列腺 E1+酚妥拉明阴 茎勃起试验。正常者注射后4-5分钟阴茎勃起。 勃起后测量站立位勃起阴茎与下肢轴线的角度: >90%者为正常; <60% 且勃起时间推达往往提 示有动脉病因;注射后迅速勃起但维持时间 <30分钟或勃起角度<60度意味静脉瘘之可能。 >60度且<90度者为可疑。 (2)肱动脉阴茎动脉压力梯度。应用 Doppler8-10MHz超声听诊器测肱动脉及阴茎背 动脉收缩压。正常人两者梯度<2.7Kpa (20mmHg),老年人可达3.9Kpa (30mmHg)。梯度>3.9Kpa提示阴茎动脉供血 不全。

            ( 3 )阴茎动脉肱动脉血压指数( PBI)。 阴茎动脉收缩压与肱动脉收缩压比值 >0.75 为正常; <0.6 表示供血不足。40 岁 以上者PBI往往在0.6-0.75之间。 (4)阴茎海绵体造影。用于罂粟硷试验不 能充分勃起、阴茎动脉供血良好,考虑 静脉回流过快而导致的静脉瘘性ED。 (5)阴部内动脉造影。用于罂粟硷试验 勃起反应差,PBI<0.6考虑动脉供血不足。

            5、神经系统检查 ( 1 )阴茎生物震撼阈检查。检查从阴茎传向骶 髓的神经对震动的感觉阈。是一种简单有效的 筛选试验。 ( 2 )躯体感觉诱发电位。评价周围神经传入刺 激至大脑中枢的速度。 五、勃起功能障碍的治疗 1、性行为疗法:主要针对心理性阳痿在科学性 教育的基础上,通过心理分析、性行为方法的 指导消除影响勃起的干扰因素。典型的代表作 是近年来国外盛行的“性感集中训练治疗”。 分为四个阶段,即非生殖器性感集中训练;生 殖器性感集中训练;阴道容纳与活动;完成性 交。

            2、真空负压助勃装置;适用于器质性阳痿。但弹力环应在30分 钟内松懈以免造成阴茎缺血。白血病及应用抗凝剂者不能作 用。 3、内分泌治疗:原发性性腺机能低下者可用睾酮替代治疗;继 发性性腺机能低下者采用绒毛膜促性腺激素和促性腺激素释 放激素联合治疗;高泌乳素血症可用多巴胺激动剂溴隐停治 疗。 4、阴茎海绵体内注射血管活性药物:适用于各种神经性阳痿 及某些血管性阳痿和糖尿病性阳痿。特点是患者可自我注射 达到家庭治疗的目的。心理性阳痿也往往能在注射后满意性 交,从而减轻焦虑并缓解心理压力,达到至愈。常用的血管 活性药物有罂粟硷、酚妥拉明、前列腺素E1等。注射罂粟硷 的并发症的阴茎异常勃起和反复多次注射后引起的海绵体纤 维化;注射前列腺E1的并发症是阴茎疼痛,为减少并发症, 目前人们多采用联合用药,如前列腺素E1与罂粟硷和/或酚妥 拉明、前列腺E1与普鲁卡因联合注射。

            5、勃起功能障碍的其它药物治疗 (1)育亨宾(Yohimbine): α2 肾上腺素能受体阻带剂。 增加海绵体动脉血流,适 用于血管性阳痿。 (2) 万艾可( Vuagra):磷脂二酯酶( 5 型)抑制 剂。增加海绵体内 cGMP 浓度,促进海绵体血 管扩张。 6、静脉漏性阳痿的手术治疗:包括阴茎背深静 脉结扎术与切除术,阴茎脚海绵体静脉结扎术, 阴茎脚折叠术,阴茎海绵体与尿道海绵体剥离 术,白膜导静脉缝扎术,腹壁下动脉与阴茎背 深静脉吻合术,腔内背深静脉栓塞术等等。效 果不一,远期效果不甚理想。

            7、阴茎动脉血管重建术:适用于有确切的 阴茎动脉病变者。手术方式所有腹壁下 动脉与阴茎背动脉或海绵体吻合术,大 隐静脉搭桥股动脉与阴茎背动脉、海绵 体动脉吻合术等各种手术达15种之多。 8、阴茎假体植入术:有半硬性假体,可 伸展性假体,可冲胀式假体及液压式可 屈性假体。

            第四节 早泄 一、定义 早泄是男中最常见而且也比较明确的性功 能障碍,同时也是一个含义混乱且误解最多的 问题。因为对早泄的正确标准的人有不同的理 解。有的人阴茎插入阴道后30秒钟之内发生射 精为早泄;有人把这一标准定为1分钟或2分钟; 也有人认为阴茎在阴道内抽动不足15次即射精 为早泄。这些均不能反映个体间性要求的差异。 1980年美国精神病学会认为:早泄是在性交期 间,对射精和性高潮不能随意控制,使射精发 生在个人期望之前。次标准也未被普遍接受。 目前比较普遍的看法是阴茎进入阴道前、正在 进入或刚进入不久就发生射精称为早泄了。

            二、病因 早期的病因大都是心理因素引起的。患者从性 兴奋到性高潮进展迅速,对射精反射异常敏感。 常见的原因有以下几个方面: 1 、习惯性早泄:这类患者多有婚前性交史,首 次性交多在担心被人发现的不利环境和紧张状 态下进行,性交时力求速战速决,使快速射精 成为一种习惯。及至婚后已难于改变。 2 、兴奋性早泄:多因性交次数过少或因顾虑早 泄而有意减少性交次数,引起性紧张的积聚, 一旦交合,反应过分强烈而造成早泄。 3、精神紧张性早泄:精神的过分紧张及中断性 交(如采取体外排精法避孕时)也是导致早泄 的原因之一。

            4、手淫史早泄:这类患者婚前多有较长时 间的手淫史。由于担心手淫时被人发现, 总想尽快射精,于是养成病态心理和病 态射精习惯,以致稍有刺激,便发生早 泄。 5、心理性早泄:这类患者多有自卑心理和 病态心理,或对性知识和性交技术无知, 或对性伴侣怨恨、敌意、焦虑。 6、长期纵欲或受黄色影视及文学作品的刺 激、性幻想等,也是引起早泄的常见原 因。

            三、分类 1 、原发性早泄:指从来未获得过对射精的良好 控制。 2 、继发性早泄:指曾经具有良好的射精控制能 力而后来成为早泄。 原发性早写大多数为功能性的,继发性早写部 分可能是某些疾病的征兆,如多发性硬化、脊 髓肿瘤、癫痫或脑血管意外。 四 、治疗 1、心理治疗。需夫妻双方协作,要使女方理解 只有双方积极配合方能有好的疗效。从而消除 患者的焦虑心理,建立信心,重建射精的条件 反射。

            2、性行为治疗 ( 1 )阴茎挤压法( Masters 法):刺激阴茎勃起, 于性兴奋接近性高潮时女方以食指、拇指、中 指挤压阴茎头冠状沟的背腹侧, 4 秒钟后放松, 然后再次重复,以提高射精的刺激阈。有人报 告,这种疗法的失败率只有3-5%。 (2)变换性交体位:采用女上位,这样男子处 于被动体位肌肉松弛,紧张性降低,可以延长 性交时间。 3、药物治疗:可采用阴茎头表面涂抹麻醉剂如 2%利多卡因或1%地卡因等 降低其敏感性。应 用肌肉松弛剂、 -肾上腺素能受阻滞剂可减低 交感神经兴奋性,镇静剂如鲁米那、非那根可 提高射精中枢阈值,达到延长射精的效果。

            第五节 不射精 一、定义 性交时阴茎能够坚硬勃起进入阴道,但达不 到性高潮而不能射精称为不射精。与阳痿、早 泄相比,不射精的发病率较低,而由于继发与 其它疾病的器质性不射精,临床更为少见,本 节仅重点介绍一下功能性不射精。 二、病因及分类 功能性不射精的病因较为复杂,临床上常分 为原发性和继发性两种类型

            1、原发性不射精:指从未在阴道内有过射精史者。又 可分为: (1)原发性绝对不射精症:不仅在阴道内未射过精, 而且在清醒状态下也从未射过精,但平时可有遗精 现象。这类患者多系性无知或性抑制。如房事时, 只知将阴茎送入阴道,而不懂需在阴道内抽送,随 着生殖器的磨擦才能激起射精中枢兴奋。或是过度 注重精液的宝贵,盲目相信“一滴精,十滴血”的 谬论,潜意识中出现抑制射精的倾向。 (2)原发性选择性不射精:在阴道内不能射精,但 在手淫时或由女方进行性交刺激时能射精。常常是 由于过度手淫引起。因为手淫刺激生殖器的强度远 大于性交的刺激,尤其是在强烈手淫的状态下,以 致于使射精中枢的刺激阈提高,正常性交时的刺激 已达不到射精中枢的刺激阈值。

            2、继发性不射精:指婚后曾有过正常的射 精,到后来丧失了在阴道内射精的能力。 常因精神创伤或心理病态所致。如在性 交时被外人发现而突然中断,未婚性生 活受到谴责,对女方妊娠的畏惧,夫妻 感情不和对妻子怀有敌意等。 三、治疗 1、电动按摩器局部刺激疗法 2、性感集中疗法 3、变换体位疗法 4、药物治疗——左旋多巴、麻黄素。


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