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            男性性功能障碍(1)13


            北京中山医院
            ?

            男性性功能障碍
            1、阴茎勃起功能障碍 2、射精障碍 3、性欲障碍

            1、阴茎勃起功能障碍;

            阴茎的解剖

            什么是阴茎勃起
            ?

            勃起→副交感神经兴奋,阴茎海绵 体内小动脉及血管窦的平滑肌细胞 舒张,海绵体血管窦扩张,动脉血 流量增加,阴茎海绵体充血胀大。 胀大的阴茎海绵体压迫白膜下的小 静脉,使静脉流出道关闭,盆底肌 的收缩也可压迫海绵体,使之进一 步胀大、坚硬而产生勃起。 疲软→交感神经兴奋,小动脉及血 管窦的平滑肌细胞收缩,海绵体压 力下降,静脉开放,阴茎开始疲软。

            ?

            ?

            因此,平滑肌舒张、动脉血流量血 流速度及静脉血流出阻力是阴茎勃 起的三个要素。

            什么是勃起功能障碍?
            勃 起 功 能 障 碍
            (erectiledysfunction, 简称 ED),指阴茎持续不能达 到或维持足够的勃起以 获得满意的性生活。

            勃起功能障碍(ED)流行病学
            患病率和严重程度 马萨诸塞州男性增龄研究(篮球的发源地→美国)

            80
            67% 60 48% 患病率 (%) 40 39% 完全 ED 中度 ED 轻度 ED (N=1209) 57%

            20

            0 40 50 年龄( 岁)
            1. Feldman HA, et al. J Urol 1994;151:54-61.

            60

            70

            勃起功能障碍(ED) 分类
            勃起功能障碍可分为:
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            心理性:没有器质性损伤而由勃起机制的 中枢抑制引起。

            器质性:由血管、神经、内分泌或海绵体 的异常或病变引起。 ? 混合性:由器质性和心理性因素混合引起。
            ?

            是心理性还是器质性ED (1)心理性ED病史特点:
            ?
            起病比较突然,往往在特定的情景及场合下发生,而在另外情景及场合
            下却能正常勃起,患者仍保持有良好的晨间和夜间勃起。

            (2)器质性 ED 病史特点:
            勃起功能障碍在不知不觉中发生且逐渐加重,或在手术、外伤或服用某 种药物后发生,在任何情景和场合下均不能达到满意勃起和维持足够时 间,无晨间和夜间勃起,但性欲和夫妻关系正常。

            勃起功能障碍(ED)致病因素
            ? ? ? ? ?

            ?
            ?

            心理及交流异常 年 龄 增长 全身性慢性疾病 手术与创伤 药 物 不 良 生活方式 其 他 因素

            70%-90%的ED与躯体疾病、服用某些药物

            或不良生活方式相关

            勃起功能障碍(ED)的致病因素 慢性疾病
            ? ? ?

            ? ?

            全身疾病:动脉粥样硬化、糖尿病、心血管疾病、肾 功能衰竭、肝功能衰竭 神经疾病:早老性痴呆(Alzheimer病)、多发性硬化 阴茎异常:Peyronie病叫“派若尼氏症”也叫阴茎硬 结症。阴茎弯曲严重者,该病表现为在海绵体的白膜 有纤维无弹性的瘢痕形成,能导致阴茎弯曲或畸形而 影响正常的性生活。 精神疾病:抑郁症、焦虑 内分泌疾病:甲亢、甲低、性腺机能减退、高泌乳素 血症

            Benet and Melman, 1995

            勃起功能障碍(ED)的致病因素 手术和外伤
            神经性:脊髓损伤 骨盆:外伤、手术、骨盆区放射治疗 泌尿外科:前列腺根治切除术
            Benet and Melman, 1995

            勃起功能障碍(ED)的致病因素 药物和其它因素
            饮酒、吸烟、 药物

            1、降压药(如噻嗪类利尿药) 2、抗抑郁药(如三环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂、锂剂、 5-羟色胺再吸收抑制剂) 3、激素(如雌激素、孕酮、皮质激素、生长激素释放激素激动 剂) 4、镇静药(如吩噻嗪、丁酰苯) 5、其它(如非甾体类抗炎药、H2受体拮抗剂、可卡因、海洛 因)

            ED高发人群特征
            年龄超过40岁的男性 具有相关基础疾病 长期服用易致ED药物 生活紧张,压力过大
            .

            . ; .

            ED的诊断方法
            ?

            ED筛选方法 IIEF-5男性勃起功能评分 表是简单有效的ED筛选工 具
            常规诊断方法 一般病史 性生活史 体格检查 心理评估 实验室检查
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            勃起功能国际问卷(IIEF-5)
            请根据过去 6 个月内的情况评估: 0 1.对阴茎勃起及维持 勃起有多少信心 2.受到性刺激后,有 多少次阴茎能坚挺 地进入阴道 3.性交时,有多少次 能在进入阴道后维 持阴茎勃起 4.性交时,保持勃起 至性交完毕有多大 困难 5.尝试性交时是否感 到满足 无性活 动 1 很低 2 低 3 中等 4 高 5 很高 得分

            几乎没 有或完 全没有 几乎没 有或完 全没有 非常困 难

            只有 几次

            有时或 大约一 半时候 有时或 大约一 半时候 有困难

            大多数 时候

            几乎每次 或每次

            没有尝 试性交

            只有 几次

            大多数 时候

            几乎每次 或每次

            没有尝 试性交

            很困难

            有点 困难

            不困难

            没有尝 试性交

            几乎没 有或完 全没有

            只有 几次

            有时或 大约一 半时候

            大多数 时候

            几乎每次 或每次

            IIEF-5评分与ED
            ED的程度 重度ED 总 分 5- 7

            中度ED 轻度ED 未患ED

            8-11 12-21 22-25

            ED的特殊检查方法
            夜间阴茎胀大试验(NPT) 阴茎海绵体内注射血管 活性 药物加刺激联合试验(CIS) 彩色双功能超声检查 阴茎海绵体测压 阴茎动脉造影 海绵体活检

            夜间阴茎勃起 (NPT)测定

            长度

            区域

            体积、音量

            Rigiscan硬度计

            Rigiscan(硬度检测)正常参数
            ?

            正常的勃起是阴茎根部周长最少增大3cm, 头部周长增大2cm,达到70%硬度以上即能 插入阴道,低于 40 %为萎软, 40 %~ 70 % 之间表示不同程度的勃起不坚。正常男性 每晚勃起3~6次,每次持续10~15分钟。

            阴茎肱动脉压力指数(PBI)值测定

            计算PBI值
            计算公式: PBI值=阴茎海绵体动脉收缩压 / 肱动脉收缩压

            PBI < 0.60 提示阴茎动脉压异常, 可能有动脉性ED PBI > 0.75提示阴茎动脉压正常, 排除动脉性ED PBI测定对是否有血管性ED的诊 断具有筛诊意义,它是一种无创、 简便、经济、实用的一种诊断手 段。

            激光多普勒阴茎微循环测定
            激光多普勒阴茎龟头微循环测定 方法及意义: 1. AVSS+激光测定 2. ICI+激光测定
            视听刺激检测仪(AVSS),是一种采用 眼镜式影像仪播放刺激性图像和声音, 促使患者阴茎的勃起。然后通过高精度 传感技术,准确测量患者勃起阴茎周径 、龟头温度等数据。 海绵体活性物质注射(ICI)术是一种具有诊 断和治疗双重功能的临床技术。通过海绵 体内注射血管活性药物不仅是诊断ED(阳 痿)的有效方法,而且应运于ED(阳痿)的治 疗有很好的疗效,尤其是对精神性、心理 性、神经性因素所致ED有较好疗效。

            阴茎海绵体灌流造影测压
            阴茎海绵体灌流造影用于诊断静 脉性勃起功能障碍。 正常诊断标准: 灌流勃起量 <150ml/min 勃起维持量 < 50ml/min

            海绵体灌流及内压测定

            彩色双功能超声检查 (Colour Duplex Ultrasonography CDU)
            ?

            高频探头显示阴茎海 绵体,尿道海绵体及 白膜,提供实时图像, 观察阴茎有无病理性 改变,可获得高分辨 率的阴茎血管图像, 测定血管的内径,测 定血流流率。

            评价阴茎内血管功能的常用参数有: 动脉收缩期最大血流率(PSV),舒张末期血流率(EDV), 阻力指数(RI)。 ? RI=(PSV-EDV/PSV) ? 正常:注射药物后阴茎海绵体动脉直径> 0.7mm, ? PSV>25cm/s, EDV<3cm/s, RI >0.9。 动脉供血不足: 阴茎海绵体动脉直径< 0.7mm, PSV<25cm/s 静脉闭合不全: EDV>5cm/s, RI <0.75者多伴有静脉泄漏。

            勃起功能障碍(ED)的治疗
            非侵入性治疗 -去除致病原因 - 心理咨询和/或心理治疗 - 口服药物治疗 - 负压环缩装置(VCD)
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            侵入性治疗 -尿道给药 -阴茎海绵体内注射血 管活性药物 -阴茎假体植入 -阴茎静脉/动脉手术
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            负压缩窄环装置(VCD)

            阴茎假体

            阴茎海绵体内注射血管活性药物

            海绵体内注射血管活性药物
            (ICI、化学性假体)
            常用药物 作用机制 常 心理性 罂粟碱 非特异性 PDE ,细胞内钙离子 下降 酚妥拉明 a 受体阻滞剂,阻断张力性交 感神经轴突活性,增加动脉流 PGE 量 1. 与海绵体平滑肌的 1mg 1mg 1mg 15mg 用 血管性 30mg 剂 量 神经性 7.5mg

            1

            PGE1 受

            5ug

            10ug

            2.5ug

            体结合,激活鸟苷环化酶 2. 直接与血管上皮受体激活 3. 抑制交感神经末梢释的放去 甲肾上腺素

            效果:

            罂粟碱

            45%
            70%

            罂粟碱+酚妥拉明 PGE1 三者联合 75% 80%

            ICI亦是诊断手段之一。在无创治疗失败选用, 但对严重血管瘤病者可能无反应。

            主要不良反应
            阴茎持续勃起和海绵体纤维化。 药 物 持续勃起% 纤维化% 1. 罂粟碱 5.3 5.4 2. 1+酚妥拉明 2.4 5.4 3. 1+2+PGE1 1.4 少发生 镰状细胞贫血、严重精神病以及严重全身性疾病不宜应 用。

            尿道给药

            (二)经尿道药物治疗 药物经尿道上皮进入尿道海绵体 静脉再进入阴茎海绵体静脉,在 海绵体平滑肌发挥作用,应配合 缩窄环增加勃起硬度。 目前已准予临床应用的有:前列 地尔、MUSE。

            常见不良反应
            阴茎痛(10.8%~33%)、低血压 (3.3%)、尿道轻微损伤(5.1%)、眩 晕(1.9%)、女方阴道不适(偶见)。 未见持续勃起、海绵体纤维化、尿道狭 窄等报道。

            万艾可
            第一个经美国 FDA认证的有效治疗男性勃 起功能障碍(ED)的口服药

            万艾可作用机制
            内 皮 细 胞

            NANC

            NO

            鸟苷酸环化酶

            GTP

            万艾可
            GMP 抑制

            cGMP

            松弛

            阴茎勃起

            PDE5

            NO = 一氧化氮 NANC = 非肾上腺素能非胆碱能神经元 PDE5 = 5型磷酸二酯酶
            1. Ignarro LJ , et al. J PharmacolExp Ther 1981;218(3):739-749.

            万艾可 ---出色的药代动力学特性
            起效迅速
            —口服后被快速吸收
            —通常在口服 后25至60 分钟内开始起效
            900 800 700 100 mg 50 mg

            ng/ml

            600 500 400 300 200 100 0 0 4 8 12 16 20 24

            口服后0.5-4小时 内,在性刺激下 ,可促进勃起

            口服18-20小时后, 万艾可已基本排出
            与食品同服与否, 对疗效无影响

            Time (hr)
            N=12

            1. Data on file. Pfizer Pharmaceuticals Limited Beijing, BJ. Available on request.

            万艾可对各种病情的病人均有效
            患者报告改善勃起的比例 * (%)
            100 80 60 40 20 0 安慰剂

            重度

            中度

            轻度

            万艾可

            * P<0.0001
            * 总评题: 治疗是否提高您的勃起功能?

            万艾可 — 具有长期的疗效和依从性
            292名ED病人参与的历经一年的长期临床试验表明,

            万艾可 始终显示明显疗效
            88% 的患者报告勃起功能得到改善 90% 的患者在用药一年后仍表示愿意继续接受万 艾可 治疗

            1.Data on file. Pfizer Inc, New York, NY. Available on request.

            万艾可 — 良好的耐受性和安全性
            在 21 个安慰剂对照的临床研究中,共有来自全球 3700 名年龄在 19-87 岁的受试者 万艾可 组因不良事件中断治疗率与安慰剂组相比无显著差异
            % 40

            因不良事件而中断治疗的比例
            中断治疗百分比
            30 20 10

            2. 3%

            2. 5%
            2.5%

            安慰剂

            万艾可

            1.Data on file. Pfizer Inc, New York, NY. Available on request.

            3:

            万艾可 — 良好的耐受性和安全性

            常见的不良事件通常是短暂的,性质为轻至中度

            按需服药,安慰剂对照、剂量可调整研究中, 万艾可的不良事件发生率 超过2% 的不良事件 万艾可 安慰剂 N=734 N=725 头痛 16% 4% 面部潮红 10% 1% 7% 2% 消化不良 鼻充血 4% 2% 尿道感染 3% 2% 视觉异常 3% 0% 腹泻 3% 1% 头晕 2% 1% 皮疹 2% 1%
            视觉异常:轻度和一次性,主要表现为视物色淡,但也有光感增强或视觉模糊, 在这些试验中,只有一名患者因视觉异常而停药。

            1.Data on file. Pfizer Inc, New York, NY. Available on request.

            3:

            万艾可(枸橼酸西地那非) 应有注意事项
            最近6个月内患心肌梗塞、中风或威胁生命的 心律失常的患者 ? 静息低血压(BP<90/50mmHg)或高血压 (BP>170/110mmHg)的患者 ? 心力衰竭或冠心病不稳定性心绞痛的患者
            ? ?

            色素性视网膜炎的患者(少数此病患者有遗传 性的视网膜磷酸二酯酶异常)

            阴茎背深静脉包埋术(2003年)
            ?

            手术适应症为静脉性ED,以背深静脉漏为 主。

            手术特点是保留阴茎静态时的静脉回流, 阴茎勃起时静脉受压从而提高勃起硬度, ? 手术创伤轻,切口小、隐蔽,术后恢复快。 ? 有一定条件的中小医院可以开展该手术。
            ?

            左图 阴茎海绵体造 影,开始时手术部 位的阴茎背深静脉 通畅(箭头所指)

            右图 当阴茎开始勃起时, 箭头所指的部位阴茎背深静 脉受压迫,从而提高静脉血 流出阻力。

            性关系对治疗效果的影响
            ?

            社会状况急剧变动,人们的心理负担加重,于是 崭新的心身医学应运而生。出现“生物——心理— —社会医学模式”,它打破传统的生物医学模式, 加强了医学和相关学科的交叉渗透。
            不懂得心理学和一定社会学知识的医生,是很难 胜任象性治疗这样复杂的临床重任的。性治疗医 生不仅要关心病人的肉体需要,也要关心他们的 情感需要。

            ?

            夫妻性感集中训练
            性治疗就是性的再教育过程。性治疗计划 就是夫妻双方共同参加的性感集中训练,这 一方法为全球范围的性治疗学家所仿效。皮 肤是人体最大的器官,也是与生殖系统有别 的人类性系统的中心器官。由爱抚而触发的 身体感受是性的重要肉体因素,是性感集中 训练的最基本要素。
            ?

            干预疗法
            性治疗的方式多种多样,医护人员对特殊患者进 行干预性治疗是折衷疗法的典型代表。由于性问 题是具有高度个体化的表现形式的,所以治疗模 式的选择也就应个体化,要针锋相对、有的放矢 才行,既没有统一的模式,也没有现成的方案可 供套用,如何选择将取决于医生的水平和经验。

            认知行为疗法

            Why these goats are so excited ?
            这些山羊为什么这么激动?

            Coffee can be used for treating ED ?
            咖啡可以治疗ED吗?

            男性躯体疾病与性功能障碍

            常见躯体疾病
            一、性生殖系统先天性畸形 二、内科疾病 三、外科疾病 四、医源性疾病 五、阴茎疾病 六、残疾人的性问题

            第一节、生殖系统先天性畸形
            一般情况下,当新生儿出生时,根据外生殖器 的性别形态可确定性别为男性或女性。性发育 异常时,仅通过外生殖器官的性别形态来判断 性别是难于确定的,此时要通过性染色体、性 腺、内外生殖器官、性激素和社会、心理等因 素来综合判断。染色体性别,男为XY,女为 XX。性腺性别,男为睾丸,女为卵巢。生殖 器性别,男为阴茎、阴囊、前列腺、精囊,女 为阴唇、阴道、子宫、输卵管。

            第二节 心血管疾病
            一、导致性功能障碍机理 1.心理因素 2.神经因素:某些通过改变中枢或外周的神经递质而起药理 作用的降压药物,具有影响性欲及改变神经介导的阴茎勃 起过程的副作用。 3. 血液动力学因素:降压治疗在降低系统血压的同时也可能 影响阴茎海绵体内压力,从而导致阴茎勃起困难。 4.药物因素:利尿剂安体舒通有抗雄激素作用导致性功能障 碍。抗交感药物心得安可造成勃起障碍和射精延迟。 5.心脏功能因素

            二、病人配偶 的作用 医生在治疗心血管疾病的同时,应能及时 发现病人对性的关心、恐惧以及功能失调 的情况。当病人的注意力从目前的生命转 移到未来的性功能时,医生即应对性给予 指导。心血管疾病病人的配偶对病人复原 的成功或失败有重要影响,因此,对于病 人性问题的任何讨论,最好有配偶参加。

            第三节 骨盆骨折
            在骨盆骨折中尿生殖道合并损伤较为常见, 约为10~15%。近年来统汁骨盆骨折中约有 3.5%~13%合并神经损伤。较严重的骨折脱 位易伴有神经损伤,骶骨骨折和骶髂分离有 更高的神经损伤发生率,包括腰神经根撕脱、 臀上神经断裂,马尾神经损伤,涉及闭孔神 经相认神经根。S2、3、4(骶神经)神经根 受损伤发生排尿困难同时可有性功能障碍。

            第四节 术后医源性功能障碍
            ?

            ?

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            直肠癌根治术中,经腹会阴联合切除等手术后 阳萎、射精障碍均较常见,平均发生率分别为 45%、32%。 前列腺癌耻骨上经膀胱前列腺单纯切除术后阳 萎发生率10%~20%,因切开膀胱前壁及其颈部 周围粘膜,约75%~80%的病人发生逆行射精。 根治性膀胱切除术后阳萎也十分常见。 腰交感神经节切除术,腹主动脉瘤切除和人造 血管移植术均因损伤腰交感神经而导致射精障 碍。

            第五节 阴茎短小及阴茎弯曲

            手术前

            手术后

            阴茎长度
            一般常态下的阴茎长度为4.8~8.6cm,以6~7 厘米的居多,长者可达10厘米以上,短的不 足4厘米;在阴茎勃起时,其长度可增加一 倍。凡是阴茎在以上范围之内的,即可算是 正常的

            第六节 脊髓损伤病人的性功能障碍
            一、脊髓休克阶段 脊髓受损后,由于脊神经传导和反射功能受到暂 时抑制产生了暂时性的脊髓功能丧失,历时约2~4 周,在此期间,男子的阴茎勃起和射精功能全部 丧失。有些病人也可能出现阴茎异常勃起,这是 由于血管麻痹性扩张所致的阴茎静脉瘀血。在脊 髓休克阶段的最初几周内,尚难确定病人的性功 能障碍有无恢复的可能,一般在6个月或更久时间 后仍无恢复,则认为这种完全性的脊髓损伤将是 永久性的,性功能障碍亦难以恢复。

            二、反射性勃起 颈髓、胸髓、腰髓平面的上运动神经元 损伤的病人,可以有反射性阴茎勃起, 即刺激生殖器和周围皮肤,通过生殖器 与骶髓之间的神经反射出现勃起。缺乏 由意识上的刺激而受大脑皮层控制的主 动勃起。

            三、骶髓和马尾神经平面的下运动神经元 损伤病人缺乏反射性阴茎勃起,只有精神 性阴茎勃起,此种病人的肛门反射和龟头~ 球海绵体反射亦消失。

            阴茎异常勃起

            什么是阴茎异常勃起
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            在无性欲或性刺激的情况下,阴茎 持续勃起时间超过6小时,则为阴 茎异常勃起(Priapism)。部分病 例可反复(recurrent)或间歇发作 (stutter/intermittent priapism), 其发作频率从1天数次到数月1次, 持续时间可在2小时以上,甚至大 于4~6小时。

            阴茎异常勃起的分类
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            传统分类是根据病因将阴茎异常勃 起分为原发(特发)性和继发性二 类。 目前临床上常根据阴茎血液动力学, 将其分为低流量(low-flow)或缺血 性(ischemic)和高流量(high-flow) 或非缺血性(nonischemic)二类; 前者是由于阴茎内的静脉阻塞所致, 后者则因阴茎内异常的动脉血流灌 注,故又分为静脉阻塞性(venoocclusive)动脉性(arterial)二类; 罕见混合型

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            阴茎异常勃起的病因
            血液因素 ? 医源性因素 ? 神经性疾病 ? 肿瘤 ? 药物性 ? 创伤 ? 饮酒、局部刺激、炎症性疾病、血栓
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            低流量性异常勃起特点
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            ①伴有疼痛的阴茎持续勃起,时间超过4小时~6 小时以上; ②病人的阴茎海绵体硬度可达100%,但阴茎头较 柔软;
            ③血常规检查对发现镰状细胞性贫血、白血病等 血液病有帮助;

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            ④阴茎海绵体血气分析呈低氧高碳酸血症: PO2<30mmHg,PCO2>60mmHg,pH<7.25。

            高流量性异常勃起特点
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            ①明显的会阴和(或)阴茎外伤病史。 ②阴茎勃起多为延迟性发作,常发生在受伤后的2 天~3天。 ③勃起时间较长,但疼痛不明显,主要是没有酸性 物质积聚的病理改变。 ④往往呈半勃起状态,性刺激后硬度增强。 ⑤海绵体内抽吸的血液为鲜红色,血气分析正常。 ⑥阴部内动脉造影可于动脉破裂处发现造影剂外渗 所致的动脉晕 。

            阴茎异常勃起的治疗原则
            尽早解除阴茎勃起状 态,避免造成阴茎海 绵体不可逆性纤维化 而导致永久性的阴茎 勃起功能障碍 。

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            低流量性异常勃起治疗
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            一般处理 阴茎海绵体穿刺抽吸 术 分流术 阴茎假体植入术

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            高流量性异常勃起 的治疗
            保守治疗 ? 介入治疗 ? 其他治疗
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            阴茎海绵体穿刺抽吸冲洗术
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            应在发病后12~36小时内使用,方法为:用14~21#粗 针或穿刺针(Trucutneedle)穿刺阴茎海绵体,抽吸积 存的粘稠血液,并用含肝素的生理盐水反复冲洗(有资 料显示,肝素本身可以导致持续勃起),直至有新鲜血 液流出、阴茎松软为止,后用敷料加压包扎;必要时 间隔8~12小时重复,可重复3次。 该法单用效果往往不佳,多在抽吸后即注入a肾上腺 素能受体激动剂。 该法可出现出血、血肿、感染、尿道损伤等并发症, 应注意无菌操作和使用抗生素。

            阴茎头—阴茎海绵体分流术
            Guackles 根据阴茎勃起时尿道海绵体不受侵 犯这一事实,提出了“阴茎头—阴茎海 绵体分流术”。Winter和Ebbehoj 分别对 此法进一步改进,采用活检针或手术刀 行阴茎头—阴茎海绵体内瘘分流术(即 Winter术式)获得成功;国内梅骅和邹 永清改用戳切法,将阴茎海绵体白膜作 十字切开,可达到充分分流。目前多推 荐此法为处理本病的首选手术方法。近 年来推荐E1-Ghorab术式,即直视下切开 背侧阴茎头直达阴茎海绵体末端,将左 右海绵体末端白膜各剜去直径0.5cm的白 膜,挤出海绵体内积血,并用含肝素的 生理盐水反复冲洗直至有新鲜血液流出, 最后缝合阴茎头切口。

            阴茎海绵体—尿道海绵体分流术
            即Sacher术式: 该法多在“阴茎头—阴茎 海绵体分流术”无效时使用。 方法是:经会阴切口显露阴茎 海绵体和尿道海绵体,在中线 二者汇合处,切除阴茎海绵体 白膜直径0.5~1.0cm,挤出积血、 冲洗至新鲜血液流出后,在相 应尿道海绵体上作类似切口, 用肠线对缝白膜形成内痿。可 在两侧阴茎海绵体作多个内瘘, 注意吻合口应在不同平面,以 免压迫尿道。

            静脉——阴茎海绵体分流术
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            大隐静脉—阴茎海绵体分流术
            即Grayhack术式。该法是先结扎大隐静脉的属支, 后游离长约10cm的大隐静脉经皮下引到阴茎根部,将 相应部位阴茎海绵体白膜切除直径约1.0cm,后与大 隐静脉吻合。本法较易发生勃起功能障碍,与吻合口 过大有关;一旦发生勃起功能障碍,可结扎吻合后的 大隐静脉,可望恢复阴茎勃起功能。

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            阴茎背静脉—阴茎海绵体分流术
            在阴茎背侧游离背浅与背深静脉,选择较粗者, 结扎远心端;在相应部位阴茎海绵体白膜切除直径 0.5cm,后与静脉近心端吻合。由于吻合口较小,易 阻塞,效果不佳。

            阴茎支撑体植入术

            射精(功能)障碍概念

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            大多数健康人在性交时,从阴茎插入阴道到射精的时间即 为射精潜伏期,大约4~15分钟。 射精障碍是男子性活动过程中一个环节的病理表现。 射精障碍可分为:早泄、射精迟缓、不射精、逆行射精、 射精痛等。





            早泄定义
            一、早泄(premature ejaculation)是男性性 功能障碍的常见病症 , 也是射精障碍中最常 见的一种类型。目前对早泄的定义仍有争 议,对早泄的诊断也没有一个统一的标准 ,但 一般以男性射精潜伏期的时间长短或女性 在性交中到达性高潮的频度作为评估标准。

            二、分类及病因 1. 根据病史可以将早泄分为: 原发性早泄、继发性早泄、偶发性早泄。 2. 根据病因可以将早泄分为: 功能性早泄、 器质性早泄、 混合性早泄。

            三、治疗原则及要点 1. 分析导致早泄的原因。 2. 原发早泄的治疗主要通过心理辅导和性 行为指导,辅以药物及其他辅助疗法。 3. 继发性早泄要考虑是否有其他系统的器 质性病变,治疗早泄的同时也要治疗原 发病。 4. 在勃起功能障碍和早泄同时并存的情况 下首先应考虑治疗勃起功能障碍。

            第一节 不射精
            一、定义 不射精主要是指在性交过程中男性患者虽 然具有正常的性兴奋和阴茎勃起,阴茎插 入阴道并作抽动,但始终不能达到性高潮 且不能产生节律的射精动作,也没有精液 射出尿道外口的异常现象。

            二、分类及病因 1. 根据病史分为: 原发性不射精、继发性不射精、偶发性不 射精。 2. 根据病因分为: 功能性不射精、器质性不射精、药物性不 射精、混合性不射精。

            三、鉴别诊断 1. 勃起功能障碍 5. 射精迟缓 2. 逆行射精 6. 射精无力 3. 干性射精 7. 性交姿势不当 4. 射精痛

            四、治疗原则及要点 1.明确不射精原因、原发疾病,判断不射 精类型。 2.医师在接诊时要认真耐心地听取患者叙 述,以取得患者的信任,必要时也要听取 患者配偶对性交细节的描述。 3.调动患者治疗积极性,争取夫妻配合。 4.综合方法的尝试。

            第二节 逆行射精
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            一、定义 逆行射精(retrograde ejaculation)是指男性性交过 程中,能达到性欲高潮,并产生射精动作和感觉, 但无精液从尿道排出,而性交后的尿液化验发现 精子和果糖,从而考虑精液逆行射入膀胱的病症。 逆行射精是导致男性不育的原因之一,有文献报道 它占不育人群的0.3%~2.0%,在无精子症病人中可 高达18%。

            二、病因
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            解剖因素 药物因素 神经因素 特发因素

            三诊断
            病史 ? 体格检查 ? 辅助检查:1.射精后尿液查精子 ? 2.果糖测定 ? 3.影像学检查 ? 4.尿液、前列腺液、血液
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            四鉴别诊断
            1.逆行射精合并无精子症 ? 2.少精液 ? 3.干性射精 ? 4.尿道旁腺、尿道球腺黏液
            ?

            五治疗
            1.药物治疗 ? 2.手术治疗 ? 3.心理治疗 ? 4.人工授精
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            第三节 射精疼痛
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            射精疼痛(painful ejaculation)属于射精障碍范畴, 是指男性在射精过程或者射精结束不久出现在尿 道、会阴、大腿或下腹部任一部位与射精有关的 疼痛。一般来说,由于射精往往发生在性交过程 并且射精疼痛影响性交活动,因此有人将射精疼 痛指认为男子的性交疼痛(sexual pain disorder)。 其实,性交疼痛所指范畴应该更广一些,包括: 勃起疼痛、阴茎摩擦疼痛、射精疼痛等。

            一病因
            炎症 ? 手术 ? 药物 ? 肿瘤 ? 其他因素
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            结石 外伤 性交因素 心理因素

            二鉴别诊断
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            (一)阴茎勃起疼痛 1.炎症 、2.包皮系带太短或包茎 、3.阴茎硬结症 4.阴茎异常勃起 (二)阴茎插入疼痛或者阴茎抽动疼痛 常见原因有:包皮龟头炎、包皮系带损伤、阴茎弯曲症、性伴侣阴道 润滑不足导致摩擦痛、阴茎折断、包皮嵌顿导致包皮水肿,甚至包皮 缺血坏死等。 (三)性交后疼痛 1.尿道疼痛 性生活过度,每次性生活持续时间过长,会使男性生 殖器官长时间充血、肿胀以致性交结束后尿道排尿疼痛。 2.头痛 性交后头痛的原因:①酒后性交;②特殊性交姿势,有人 不适应站立性交或坐位性交;③头颈部肌肉过度紧张;④性兴奋时颅 内血管扩张导致血管性头痛,甚至产生呕吐、昏眩症状。

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            三治疗
            (一)调节性交频率和方式 ? (二)精神调节及治疗 ? (三)病因治疗
            ?

            血精
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            血精(hemospermia)又称血精症(hemospermia syndrome)是指男性排出

            (或射出)的精液中含有血液的一种病症。正常的精液呈浮白色或乳
            黄色,如果排出的精液外观呈红色、粉红色、棕红色、咖啡色或带有血 丝、血块,显微镜下发现多量红细胞,则为血精。临床上血精不包括精

            液排出后由于性交中尿道外口、龟头、包皮系带等损伤出血而混入精
            液的“血精”。出血量较多致肉眼可分辨的血精称为肉眼血精 (macroscopic hemospermia),仅在显微镜下才能发现红细胞的称为镜下

            血精(microscopic hemospermia)。

            一病因
            感染与炎症 泌尿生殖道梗阻及囊肿 ? 全身性因素 肿瘤、息肉及血管异常 ? 医源性因素 性行为因素 ? 外伤 结石
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            二治疗
            (一)精囊炎、前列腺炎 ? 1、一般治疗 、2.药物治疗、3.介入治疗、 4.耻骨后注射或前列腺注射、 5.物理治疗、6.手术治疗 ? (二)精囊囊肿、前列腺囊肿 ? (三)结石 ? (四)生殖系统结核(化疗、抗结核药物多选用 雷米封、链霉素、利福平、乙胺丁醇等两联或三 联用) ? (五)尿道肿瘤
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