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            下尿路症状和男性性功能障碍的相关性研究


            临床泌尿外科杂志2008年12月第23卷第12期

            ?885?

            ?专家论坛?
            作者简介:史时芳,男,1935年6月生,浙江余姚人。1961年毕业于浙江医科大 学。现任浙江大学医学院附属第一医院教授,主任医师,国际泌尿外科学会会 员.浙江省泌尿外科学会顾问。曾先后赴德国吕贝克医科大学泌尿外科和幕尼 黑大学泌尿外科进修和学术交流。曾任浙江医科大学外科学教研室副主任。浙 江医科大学附属第一医院泌尿外科主任,浙江省制冷学会副秘书长,浙江省医 学会理事。浙江省泌尿外科学会主任委员。浙江省男科学会副主任委员,《中华 泌尿外科杂志》、《临床泌尿外科杂志》、《浙江医学》等编委。发表论文60余篇,

            主编和舍编出版专著8部。曾获省级科技成果奖3项.其中《前列腺冷冻术》、
            《肾集合管癌》、《经尿道输尿管切除术》为国内首创或首先报道。

            下尿路症状和男性性功能障碍的相关性研究
            史时芳

            [摘要]下尿路症状(Lower

            urinary

            tract

            symptoms,LUTS)和性功能障碍在老年男子中很常见,往往同时

            存在.明显影响牛活质量。近年来,两者之间的相互关系已受到广泛重视。本文就两者相关性的发病情况、基础 研究及其联合治疗等方面的进展作一综述。

            [关键词]性功能障碍,男性;下尿路症状;勃起功能障碍 [中图分类号]R698 [文献标识码]C [文章编号]1001—1420(2008)12—0885—04

            Related study for lower urinary tract and male sexual dysfunction
            SHI Shi加,291

            symptoms

            (1 Department of Urology,First Affiliated Hospital,Zhejiang University College of Medicine, Hangzhou。310003。China)
            Abstract Lower urinary
            tract
            Occur

            symptoms(LUTS)and sexual dysfunction。which

            are

            both highly prevalent

            disorders in old men.usually cused ies
            on on

            simultaneously

            and affect quality of life.Recently.more attention has been fo—

            the relationship between them.Therefore。we reviewed and summarized the advances in the related stud—

            their incidence,research and combined therapies here. Sexual dysfunction,male;Lower urinary
            tract

            Key words

            symptoms;Erectile dysfunction

            下尿路症状(Lower

            urinary

            tract

            symptoms,

            1发病情况

            LUTS)和性功能障碍在老年男子中很常见。往往 同时存在,明显影响生活质鼍。近年来,两者之 间的相互关系已受到广泛重视。传统的观点认 为I.UTS和性功能障碍无相关性,只认为两者的 发病率均随着年龄增加而升高,直到19世纪中期 才有人通过流行病学研究证明LUTS本身可以 影响性功能。1996年Lukacs等首先报道近6
            000名男性LUTS患者,发现性功能障碍的有无 和程度跟年龄大小、I.UTS程度相关。此后有许

            据Cologne Male Survey(Braun等,2000年)
            报道,约5 000名德国男子,年龄30~80岁,勃起

            功能障碍(Erectile dysfunction,ED)总发病率为
            19.2%,并随年龄增加而升高,从40~49岁的2%

            增高至80~89岁的53%,其中1/3有I。UTS,其发 病率和严重程度亦随年龄增加而升高。患ED者 的LUTS发病率达72.2%,而无ED者的LUTS 发病率仅为37.7%。多项逻辑回归分析显示:除 年龄、糖尿病、高血压和盆腔手术因素外,LUTS为 ED的独立危险因素。LUTS患者ED的优势比
            (Odds ratio,OR)为2.11,提示LUTS患者比无

            多学者报道了LUTS和各种性功能障碍的相
            关性。
            1浙江大学医学院附属第一医院泌尿外科(杭州。310003)

            LUTS者患ED的危险性约高一倍。该研究表明, 虽然从病理生理方面来说LUTS和ED关系尚不

            [通讯作者]史时芳(E-mail:zhengxy@hz.cn)

            万方数据

            ?886?

            完全明确。但在老年男性中,两者关系密切并高发。
            Multinational Survey of the
            Aging

            能减退时(如年老、高血压,吸烟、高胆固醇血症、糖 尿病等),阴茎海绵体发生血供障碍和组织变性而
            出现ED。

            Male-7

            (Rosen R,2003年)证明LUTS和性功能障碍相

            关。该研究包括6个欧洲国家和美国14 000名50
            ~80岁男子,12 815名有可评估的问卷表,其中

            前列腺和膀胱内亦有NO参与调节平滑肌张 力。组织化学染色和免疫组织化学证实,在正常人 前列腺腺上皮,纤维肌肉基质和血管内有致密的生 氮神经分布(Nitrinergic innervation),而在增生前 列腺移行区,NOS/NO水平减少,这可能影响前列 腺张力的松弛。在增生前列腺内生氮神经分布亦 比正常前列腺少,影响排尿功能。动物实验发现, 大鼠前列腺组织内NOS基因表达水平随年龄增长 而下降。人增生前列腺移行区NOS免疫组织化学 染色强度减弱,体外实验人前列腺平滑肌接触NO 后出现松弛。 上述理论通过前列腺环核苷酸磷酸二酯酶 (PDE)同功酶特性和功能的确定得到进一步证实。 在老年前列腺同功酶PDE一4和PDE-5非常丰富,
            应用PDE抑制剂可同时改善LUTS和ED。

            90%患有I。UTS。每一年龄组(50~59岁、60~69 岁和70~79岁)性功能障碍发生率(IIEF测定)与 LUTS程度密切相关。除年龄因素外,LUTS的严 重程度是性功能障碍最强的预测因子,OR为8.90 (6.85~11.55),其次为糖尿病。0R为3.01(2.60
            ~3.49),心脏病为2.17(1.92~2.46),高血压为

            1.83(1.66~2.01),高脂血症为1.57(1.41~ 1.73)。射精功能障碍(EjD,精液量减少,射精痛/
            不适)亦与LUTS明显相关。 在2 476名25~70岁西班牙男子的一项研究

            中(Martin—Morales等,2001年),根据IIEF测定, 总的ED发病率为18.9%,从25~39岁的8.5% 至60~70岁的48%,发现LUTS为ED最大危险 因素,其年龄矫正后的OR为2.67(1.48~4.80), 其次为风湿病2.46(1.64~3.71),循环系统疾病
            2.39(1.48~3.85),肺部疾患2.31(1.12~4.74),

            NOS/NO理论提示,NOS/NO减少致平滑肌 细胞增殖,使前列腺结构改变并增强收缩,从而影
            响膀胱出口阻力和膀胱顺应性,导致LUTS。

            糖尿病1.98(1.09~3.60),高血压1.72(1.16~ 2.55)和高胆固醇血症1.62(1.04~2.52)。 Vallancien等(2003年)报道欧洲1 274例 LUTS(BPH所致),Li等(2005年)报道亚洲5国


            2.2自主神经活动亢进和代谢综合征 有人认为继发于BPH的LUTS是代谢综合 征的一部分。代谢综合征包括糖不耐受、胰岛素抵 抗、肥胖、血脂异常和高血压等,均为已知ED危险 因素。刺激盆腔自主神经可促进前列腺的生长和 分化(McVary等,1994年),增强自主神经系统的 活动可诱发老年大鼠BPH和ED。其他实验也发 现,自发性高血压大鼠自主神经活动亢进,导致
            BPH和ED,出现尿频和逼尿肌活动过度。

            155例50~80岁男子,也发现相似情况,经回归

            分析,提示LUTS严重度是年龄之后第二个性功 能障碍的危险因子。MTOPS研究的前瞻性分析 亦表明性功能不同参数(性欲、勃起功能、射精、性 生活烦恼及性生活总体满意度)和LUTS严重度
            密切相关。 2基础研究

            在人体,自主神经系统活动过度亦伴随LUTS 症状和体征。McVary等(2005年,作为MTOPS 研究的一部分)评估了38名男子在人选前的自主 神经系统活动。Tilt表测试(注:测试自主神经张 力和反应性的一种方法)显示,交感神经张力增高 (根据血压、心率、尿液和血清儿茶酚胺水平)与 LUTS程度明显相关,即便剔除了影响交感神经张 力的其他相关因子(年龄、身体质量指数、肥胖、C一 肽、胰岛素水平和身体不活动性)亦如此。进一步 分析提示,自主神经活动亢进与IPSS、BPH影响 指数及烦恼评分明显相关,而与前列腺总体积和移 行区体积关系较小。 鉴于交感神经活动增高与LUTS明显相关, 很可能与ED亦同时相关,因为去甲肾上腺素和口。 肾上腺素能受体调节前列腺、膀胱颈、尿道和阴茎 海绵体平滑肌收缩构成了共同联系。
            2.3

            流行病学研究已提供明确证据,LUTS和性功
            能障碍(包括ED和EjD)密切相关,但仅根据这些

            资料还不足以确立两者的因果关系,尚需明确内在 的病理生理机制。目前有四种理论解释两者的相
            关性。
            2.1

            NOS/N()理论

            这一理论根据阴茎、膀胱、前列腺等器官 NOS/NO减少来解释ED和LUTS的相关性(Mc- Vary等,2004年)。NO是一种多功能分子。通过 NOS从其前体L一精氨酸合成。NOS有三种同功 酶:内皮型NOS(eNOS)、神经型NOS(nNOS)和 诱导性N()S(iNOS)。eNOS和nNOS合成少量 NO。iNOS则由细胞因子、感染或其他刺激诱导生
            成大量NO。

            N0对松弛海绵体平滑肌和血管十分重要。 nNOS是使海绵体立即松弛的主要因子,eNOS则 对维持海绵体松弛起重要作用。当神经和内皮功

            Rho激酶/内皮素活性增强 细胞内钙浓度增高引起平滑肌收缩,但某些调

            节机制可改变收缩性和调节性蛋白对钙的敏感性,

            万方数据

            临床泌尿外科杂志2008年12月第塑鲞箜!!翅

            ?887?

            引起平滑肌收缩而不改变细胞内钙浓度,其中之一

            实验研究:有实验提示a,肾上腺素能阻滞剂 可改善ED。先用a。肾上腺素能激动剂使兔游离 阴茎海绵体平滑肌收缩,然后投用阿呋唑嗪,发现
            阿呋唑嗪对平滑肌的松弛作用与酚妥拉明和万艾

            为Rho激酶通路。这是一种主要的平滑肌钙致敏
            机制。

            Rho激酶被G一蛋白(即RhoA)激活后(G蛋白
            可与兴奋性a,一肾上腺素受体相结合),抑制平滑肌 肌球蛋白调节轻链(MLC)磷酸酶,通过MLC激酶 基础水平活性提高MI,C磷酸化。引起平滑肌收缩 而不改变肌浆内的钙浓度。Rho激酶可被NO调
            节,No增高可改变钙浓度。 Rho激酶通路可调节平滑肌张力。Rho激酶

            可一样有力,尽管他们的作用机制不同(Paleas等,
            2003年)。在自发性高血压大鼠实验中。阿呋唑嗪 可增加阿扑吗啡引起的勃起次数和强度(Mayoux

            等,2004年)。上述实验和临床的相关性尚需进一 步研究证实。 临床研究:高血压患者应用抗高血压药物是发 生ED的重要危险因素。Grimm等(1997年)报告 不同抗高血压药物对性功能的影响,受试患者902 名(男557名),年龄45~69岁。随机分为安慰剂 组、醋丁洛尔[acebutol(8阻滞剂)]组、氨氯地平 (络活喜)组、氯噻酮组、多沙唑嗪组和依那普利(悦 宁定)组,用药共48个月。与其他药物相比较,多 沙唑嗪组ED发生率最低。和安慰剂比较差异无统 计学意义。用药前原先患有ED者,多沙唑嗪组 ED消失更明显。另有研究提示,高血压患者应用
            doxazosin XL(4 mg或8 mg,qd)后,原有性功能障

            特异性抑制剂Y一27632能减少人和大鼠前列腺平 滑肌细胞增殖。减弱大鼠前列腺组织肾上腺素能的 收缩(Rees等,2003年)。增加Rho激酶活性,随 之提高平滑肌收缩的敏感性可见于如下情况:自发 性高血压大鼠前列腺平滑肌、兔部分性BOO逼尿 肌、兔部分性B00或糖尿病海绵体平滑肌及高血 压时血管平滑肌。除去甲肾上腺素(如内皮素I、 血管紧张素II)外,某些因素可影响LUTS/BPH 和性功能障碍,平滑肌活动增强有赖于Rho激酶 活性。因此认为LUTS和性功能障碍的共同联系 是由于Rho激酶活性增强之故。
            2.4盆腔动脉粥样硬化

            碍者得到明显改善(IIEF评分测定),特别是原有 LUTS兼有性功能障碍改善尤为明显(Kirby等,
            2005年)。
            yon

            老年男子有许多血管危险因素(高血压、糖尿 病、高胆固醇血症、吸烟),提示粥样硬化可能和 BPH的发病有关。动物模型模拟盆腔缺血和高胆 固醇血症后引起逼尿肌和海绵体平滑肌的改变具 有高度相似性。兔慢性缺血出现膀胱纤维化、平滑 肌萎缩和失顺应性、高胆固醇血症亦影响膀胱结构 和顺应性,但程度较轻。同样,慢性缺血可致前列
            腺基质纤维化、腺体囊性萎缩、平滑肌收缩增强及 阴茎海绵体纤维化。

            Moorselaar等(2005年)报道3 076名

            BPH所致LUTS的患者,用阿呋唑嗪10 mg,qd, 共1年,原有ED和EjD(射精量减少和射精痛)者 明显改善,LUTS症状严重者改善尤为明显。

            Elhilali等(2002年)报告799名LUTS患者
            服用阿呋唑嗪(10 mg,qd)2年后。在LUTS症状改

            善的同时,性功能也得到明显改善,经BSFI(Brief
            Sexual Function

            Inventory)测定各项指标均有明

            有几种可能机制解释上述现象:慢性缺血可致 TGF—B,生成增多,TGF一口。与纤维化严重度相关。 缺血也影响前列腺神经性松弛,这可能涉及N0通 路,从而导致前列腺弹性减退和平滑肌张力增加。 实际上动脉粥样硬化引起的盆腔缺血与上述其他 三种理论是一致的,因为盆腔缺血导致自主神经系 统活动亢进、减少NOS表达和Rho激酶上调。


            显改观,包括性冲动(P<0.05)、勃起功能(P<

            0.05)、射精(P<0.05)、性功能伴随的烦恼(P< 0.05)以及性生活总体满意度(P(0.001)。同时, LUTS症状严重者效果更佳。
            3.2

            PDE抑制剂和LUTS

            Sairam等(2003年)报道口服万艾可(prn)治 疗111名ED患者。人选时67%患者兼有轻度 LUTS,26%有中度LUTS,6%有重度LUTS。服 用万艾可后,IPSS和烦恼评分均有改善。在人前 列腺中已检出NO和PDE一5同功酶(McVary等, 2006年),服用万艾可后,LUTS症状改善可能通 过提高NO活性调节,导致平滑肌细胞松弛,从而
            改善LUTS症状。
            3.3

            LUTS和性功能障碍的联合治疗 上述研究证明,LUTS和性功能障碍密切相

            关,两种病况具有相同的病理生理机制。因此,是 否可用一种药物治疗两种疾病,或采用联合治疗?
            最近已有较多研究。
            3.1

            a,受体阻滞剂和ED 选择性a。受体阻滞剂松弛膀胱颈、前列腺部

            a。阻滞剂和PDE5抑制剂联合治疗LUTS 临床研究:目前很少报道a-阻滞剂和PDE5

            尿道和前列腺基质平滑肌细胞。阿呋唑嗪、多沙唑

            和ED

            嗪、哈乐和高特灵均为治疗BPH所致I.UTS很好 的a一受体阻滞剂,他们不影响性欲和勃起功能,在
            某些病例还有助于改善ED。

            阻滞剂联合应用对LUTS和ED的作用。Yassin
            和Diede(2003年)报道了42名ED患者,服用

            万方数据

            ?888?

            !!!!!!!!!竺!!!i竺!堕翌!!g¥:旦坚!!!!:!型;!:盥!!!

            tadalafil单药无反应,但加用a。阻滞剂阿呋唑嗪
            (10

            有6人出现有意义的血压变化。提示联合应用多
            沙唑嗪和Tadalafil应谨慎。

            mg,qd)后,71%患者ED改善,其副作用和单 用tadalail相似,无明显血压变化。两药协同作用 可能为:阿呋唑嗪通过阻断a.肾上腺素能受体降 低阴茎平滑肌和前列腺/膀胱颈交感神经张力。并 增强tadalafil的血管活性作用(通过N()通路)。 安全性:鉴于LUTS和性功能障碍密切相关, 故在治疗I。UTS兼有ED时,两药并用同渐增加。 由于a,阻滞剂和PDE一5阻滞剂对血压均有一定 影响,临床医师顾虑可能出现血流动力学的相加 作用。 最近有三项双盲、安慰剂对照的交叉研究评估 tadalafil和a。阻滞剂(阿呋唑嗪、多沙唑嗪、哈乐) 合用对血流动力学的相瓦作用,包括同样数量的健 康志愿者及可比研究终点。主要终点为服用
            tadalafil或安慰剂后24 h内站、卧位最低收缩压和

            第二项研究:18名健康志愿者在同时服用安
            慰剂或tadalafil(10 mg或20 mg)前服用哈乐0.4 mg.qd≥7天。结果18名服用tadalafil 10 mg者有 7名出现有意义的血压变化,服用tadalafil 20 mg 者有5例出现有意义的血压变化;服用安慰剂者有

            4例出现有临床意义的血压变化。提示哈乐对
            tadalafil的血流动力学相互影响较小。

            第三项研究:18名健康志愿者在同时服用安
            慰剂或tadalafil(20 rag)前服用阿呋唑嗪10 mg,qd ×7天。结果阿呋唑嗪10 mg与tadalafil合用无 明显血流动力学影响。 总之,大量流行病学研究已表明LUTS和性

            功能障碍(包括EI)和EjD)密切相关。但二者相关 的病理生理机制还需深入研究。鉴于两者相关性, 因此有必要对LUTS患者进行性功能评价和对性 功能障碍者进行LUTS评价。此外,治疗方案也 有待今后大样本、多中心的临床随机对照研究来 证实。
            (收稿日期:2008—04—25)

            舒张压,次要终点是超出范围的临床有意义的血压
            异常值。

            第一项研究:18名健康志愿者在同时服安慰 剂或tadalafil(20 rag)前服用多沙唑嗪8 mg,qd≥7
            天,以达到血浆稳态浓度。结果服用tadalafil组的

            16人出现有临床意义的血压变化,而安慰剂组仅

            阴囊鳞状细胞癌并Paget病1例
            代宏亮1 王伊光1 贾玉森1 杨静哲1

            孔涛1

            王成李1

            [关键词]

            阴囊肿瘤;鳞状细胞癌;Paget病

            [中图分类号]R737.26

            [文献标识码]D

            [文章编号]1001—1420(2008)12—0888—01

            患者,男,97岁。因“阴囊干痒、破溃约6年, 发现阴囊肿物半年”于2007年12月25日收入我

            面光滑,质韧,边界清,移动性较差,无触痛,阴囊皮 肤水肿,呈淡红色。表面可见多个大小不等的菜花
            样肿物。最大者位于阴囊底部,约5 cm×4 cm大 小.质硬,表面无破溃.可见少量无色、稀薄的分泌

            院。患者约6年前无意中发现阴囊表面有3


            cmx

            cm大小的皮肤质地变硬。表面干燥.有裂纹,如

            苔藓样,时有瘙痒感。无渗血、渗液.无疼痛等不适, 搔抓后局部易破溃。到当地医院就诊,考虑为“阴 囊湿疹”。给予外用药物治疗,皮肤病变未得到控 制,且病变面积不断扩大,逐渐累及整个阴囊。约 半年前,患者发现阴囊病变皮肤表面长出一菜花样 II,H中物;近1个月。阴囊皮肤肿物不断增大.表面破 溃,有脓血性渗液,其周围又出现多个菜花样小肿 物,阴囊皮肤呈粉红色伴有水肿,左下肢水肿,左小
            腿皮肤变为暗红色,表面干裂.患者行走困难。进

            物,无触痛。双侧睾丸、附睾均未触及。根据其病 史、病变形态等情况.考虑为阴囊鳞状细胞癌(鳞 癌)并慢性湿疹。Paget病不除外。先静脉滴注抗 生素头孢呋辛治疗近1个月。并以中药洗液进行阴 囊局部泡洗治疗。左下肢水肿有所减轻。阴囊皮肤 肿物表面破溃处愈合.分泌物明显减少。由于病变
            范围广泛。已有多处淋巴结转移.加之患者高龄,身

            体条件不佳,难以进行根治性手术。经患者家属同 意后,决定行肿瘤局部姑息件切除术,术后辅以放、 化疗。术中因肿瘤侵犯深、范围广,将双侧睾丸、附 睾一并切除。病理检查结果为(阴囊)低分化鳞癌 伴Paget病。
            (收稿日期:2008—06—20)

            ~步行CT、B超等检查发现盆腔、两侧腹股沟有多 个淋巴结肿大。体检:双侧腹股沟区均可触及多个 肿大淋巴结。最大者位于左侧。约4
            cm×3

            cm,表

            1北京中医药大学东方医院泌尿外科(北京,100078) [通讯作者]代宏亮(Tel:67689702)

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